1/ Sau khi đã hỏi thăm và khám bệnh, cần làm bệnh án: Cần ghi chép trung thành đầy đủ, có chọn lọc theo trình tự các phần trong bệnh án.

2/ Viết sạch sẽ, rõ ràng, đầy đủ, có hệ thống liên tục, theo dõi diễn biến của bệnh và phương pháp điều trị người bệnh.

3/ Một bệnh án phải thể hiện là một tài liệu học tập chuyên môn, một tư liệu nghiên cứu khoa học và là một cơ sở pháp lý cần được bảo quản.

Bệnh án là gì?

Bệnh án là một văn bản ghi chép tất cả những điều cần thiết mà người thầy thuốc thu hoạch được sau khi hỏi và thăm khám bệnh nhân qua một quá trình phân tích và tổng hợp thận trọng. Bệnh án giúp chúng ta:

  • Nhận định và đánh giá được những triệu chứng cơ bản để chẩn đoán bệnh được đúng và điều trị có hiệu quả.
  • Theo dõi diễn biến của bệnh nhân hàng ngày trong lúc nằm viện và tình trạng bệnh nhân khi ra viện.
  • Tổng kết được kinh nghiệm điều trị và nghiên cứu khoa học được dễ dàng.

Yêu cầu của một bệnh an?

Bệnh án là một tài liệu quan trọng, vì vậy cần phải:

Làm kịp thời: làm ngay sau khi bệnh nhân vào viện. Sau đó tiếp tục ghi chép đầy đủ những diễn biến và xử trí hàng ngày, ghi chép có hệ thống trình tự thời gian nhất định.

Bệnh án!
Bệnh án!

Viết rõ ràng, rành mạch, không viết tắt, không dùng ngoại ngữ (nếu không cần thiết).

Ghi có trọng điểm, nêu nên được những đặc điểm chính và cách diễn biến của bệnh.

Ghi đầy đủ các chi tiết cần thiết, không bỏ sót triệu chứng và mỗi triệu chứng phải được mô tả kỹ lưỡng toàn diện, khách quan những yêu cầu phải trung thực và chính xác.

Bệnh án phải được lập luận trên cơ sở phân tích tổng hợp để có thể chẩn đoán chính xác, điều trị khỏi bệnh.

Phải được lưu trữ bảo quản cận thận để có thể tham khảo những lần vào viện sau; làm tài liệu nghiên cứu khoa học và làm những chứng cứ pháp lý khi cần truy cứu.

Mức độ giá trị của một bệnh án không chỉ biểu hiện chủ yếu về trình độ chuyên môn mà còn về tinh thần trách nhiệm, lương tâm của người thầy thuốc.

Nội dung bệnh án?

Bệnh án nội khoa thường in sẵn, gồm có các phần chính sau đây:

  • Phần hành chính
  • Phần chuyên môn

Thủ tục hành chính:

 Tên bệnh viện khoa phòng buồng  giường

  • Tên tuổi bệnh nhân
  • Giới: nam, nữ: Nghề nghiệp:
  • Địa chỉ bệnh nhân:
  • Địa chỉ liên hệ:     
  • Đối tượng: BHYT/Thu phí/Miễn…
  • Ngày giờ vào viện, vào khoa:

Những phần trên ghi ngay lúc vào viện còn những phần sau sẽ điền vào cuối lúc ra viện:

  • Ngày giờ ra viện:
  • Ngày giờ chuyển viện: (nếu có)
  • Ngày giờ tử vong: (nếu có)
  • Tổng số ngày nằm viện điều trị:
  • Tình trạng bệnh nhân và kết quả điều trị khi ra viện

Phần chuyên môn:

Lý do vào viện: có thể một hoặc nhiều lý do

Hỏi bệnh: quá trình diễn biến của bệnh

Tiền sử:

  • Tiền sử bản thân
  • Tiền sử gia đình

Khám bệnh:

  • Khám toàn thân
  • Khám các cơ quan
  • Làm một số xét nghiệm cận lâm sàng

Chẩn đoán bệnh

  • Chẩn đoán bệnh chính
  • Chẩn đoán bệnh kèm theo
  • Chẩn đoán phân biệt

Ghi chép những ngày sau: phần theo dõi và điều trị:

Ghi trong các tờ bệnh lịch, tất cả những diễn biến hàng ngày (hoặc hàng giờ): triệu chứng so với lúc ban đầu tăng hoặc giảm, những triệu chứng mới xuất hiện, có những biến chứng gì, cách điều trị cụ thể.

Kết quả các giấy xét nghiệm cận lâm sàng cũng phải được dán theo tính chất từng loại (XN máu riêng, nước tiểu riêng, X.quang riêng…) và theo thứ tự thời gian.

Tổng kết khi bệnh nhân ra viện.

Tất cả các tài liệu trong bệnh án phải sạch sẽ, rõ ràng và có trình tự thời gian, được bảo quản tốt. Bệnh nhân và những người không có trách nhiệm không được xem bệnh án. Sau khi bệnh nhân ra viện, bệnh án phải được lưu giữ trong tủ hồ sơ lưu trữ của y vụ.

5/5 (1 Review)
Chia sẻ tới mọi người