Sử dụng hợp lý các thuốc điều trị bệnh hen phế quản!

Đặc điểm cơ bản của bệnh hen phế quản  

Hen phế quản (HPQ) là hội chứng viêm mạn tính đường hô hấp,  có sự tham gia của nhiều loại tế bào gây viêm cùng với các kích  thích khác làm tăng phản ứng phế quản, gây nên tình trạng co thắt,  phù nề, tăng xuất tiết phế quản, làm tắc nghẽn phế quản. Biểu hiện  lâm sàng của HPQ là cơn khó thở khò khè, chủ yếu là khó thở ra;  những biểu hiện này có thể hồi phục tự nhiên hoặc do dùng thuốc. 

Cơ chế bệnh sinh của hen phế quản 

Cơ chế bệnh sinh của HPQ rất phức tạp do sự tác động của nhiều  yếu tố khác nhau trong đó có sự tham gia của các dị nguyên, các tế  bào gây viêm, cơ địa atopy, rối loạn hệ thần kinh tự động, nhiễm  khuẩn hoặc virus, ô nhiễm môi trường, thay đổi thời tiết v.v…Các  yếu tố này tác động dẫn đến tình trạng viêm, co thắt phế quản và  gia tăng phản ứng phế quản. Đây là ba quá trình trong cơ chế bệnh sinh HPQ, trong đó viêm đóng vai trò cơ bản.  

Cơ chế đáp ứng miễn dịch trong HPQ thuộc loại hình dị ứng typ I  theo phân loại của Gell – Coombs, còn có tên gọi là loại hình phản  vệ, reagin, có nhiều thành phần tham gia. 

Trước hết, phải kể đến các dị nguyên (DN), thành phần quan trọng  tham gia cơ chế này. Các DN gồm nhiều thể loại khác nhau như các  loại bụi, trong đó bụi nhà là nguyên nhân chính, rồi đến phấn hoa,  lông vũ, thức ăn, hóa chất, các vi khuẩn, virus, nấm mốc. 

Tiếp theo là vai trò của kháng thể IgE (KT IgE), các tế bào gây  viêm. Sự kết hợp DN – KT IgE xảy ra trên dưỡng bào (mastocyt),  bạch cầu ái kiềm (basophil) v.v… sẽ xảy ra phản ứng dị ứng, tóm  tắt như sau: Khi DN xâm nhập vào cơ thể, DN bị các tế bào trình  diện kháng nguyên tiếp nhận, các tế bào này truyền đặc điểm cấu  trúc của DN đến tế bào Th₂. Th₂ dưới tác động của interleukin 4  và 13 làm tế bào lympho B biệt hóa thành plasmocyte. Tế bào này  tổng hợp KT IgE. Các KT IgE gắn trên màng dưỡng bào nhờ các  receptor đặc hiệu. Khi DN lần thứ hai vào cơ thể, DN sẽ kết hợp  với KT IgE đã gắn sẵn trên màng dưỡng bào, sự kết hợp này làm  dưỡng bào vỡ các hạt dự trữ (degranulation) giải phóng hàng loạt  các chất trung gian hóa học như histamin, serotonin, bradykinin v.v…  gây viêm niêm mạc phế quản, tăng xuất tiết, phù nề và co thắt phế  quản, làm xuất hiện triệu chứng hen. 

Quá trình viêm trong hen phế quản 

Các tế bào gây viêm trong HPQ bao gồm đại thực bào, bạch cầu  đa nhân trung tính, bạch cầu ái kiềm, bạch cầu ái toan, dưỡng  bào, tế bào lympho T và B. Các tế bào này tiết ra các chất trung gian hóa học gây viêm như histamin, serotonin, brandykinin, các  prostaglandin (PG) như PGD₂, PGF₂, PGE₂… các leucotrien (LT)  như LTC₄, LTD₄, LTE₄, kinin, yếu tố hoạt hóa tiểu cầu PAF (Platelet  Activating Factor). 

Nhiều cytokin gây viêm được giải phóng từ thromboxan A, đại  thực bào, tế bào B như Interleukin (IL): IL₄, IL₅, IL₆ yếu tố kích  thích dòng đại thực bào hạt GMCSF (Granulocyte Macrophage  Colony Stimulating Factor) gây viêm dữ dội làm co thắt, phù nề,  sung huyết phế quản. 

Các bạch cầu ái toan tiết ra một số chất trung gian MBP, ECF làm  tróc biểu mô phế quản, giải phóng các neuropeptid gây viêm như  chất P, VIP… 

Vai trò của phân tử kết kính được phát hiện gần đây bao gồm  ICAM-1 và VCAM-1 (Intercell Cell Adhension Molecule và  Vascular Cell Adhension Molecule) có mối quan hệ gắn bó trong  quá trình viêm dị ứng. 

Các tế bào gây viêm nêu trên có vai trò khác nhau, chẳng hạn bạch  cầu ái toan tăng phù hợp với mức độ nặng của hen, bạch cầu này  phóng thích ra nhiều chất trung gian hóa học. Các đại thực bào xuất  hiện nhiều trong lớp niêm mạc và tham gia vào phản ứng viêm do  tiết ra các cytokin, các dưỡng bào có nhiều trong niêm mạc phế  quản và là tế bào khởi phát phản ứng dị ứng tức thì khi tiếp xúc với  DN… Do tác động của các tế bào viêm, các chất trung gian hóa học  gây viêm, với sự tham gia của các cytokin, dẫn đến quá trình viêm  phế quản, ngoài ra còn dẫn đến tình trạng co thắt phế quản, tăng tiết  dịch và phù nề niêm mạc phế quản. 

Quá trình co thắt phế quản 

Co thắt phế quản là hậu quả của quá trình viêm và sự tác động của  hệ thần kinh, ngoài ra tình trạng ion calci xâm nhập tế bào, các tế  bào dưỡng bào vỡ hạt dự trữ giải phóng hàng loạt các chất trung  gian hóa học cũng gây viêm và co thắt phế quản. 

Ngoài tác động của các chất trung gian hóa học gây viêm, người  ta còn nhận thấy vai trò của các hệ thần kinh tự động (autonome),  đó là: 

Hệ tiết cholin: Tiết acetylcholin làm giãn mạch, tăng tiết dịch và  co thắt phế quản. 

Hệ giao cảm (adrenergic): Gây co mạch, co phế quản. Trong các chất trung gian hóa học gây viêm, vai trò của các  leucotrien rất được chú ý, đây là sản phẩm chuyển hóa của acid  arachidonic thông qua sự xúc tác của 5 – lypooxygenase hình thành  hai typ leucotrien: Studio Peptid và LTB₄ có tác dụng co phế quản  rất mạnh. Prostagladin, đặc biệt PGD₂, yếu tố hoạt hóa tiểu cầu  (PAF) do dưỡng bào tiết ra thúc đẩy sự giải phóng histamin từ bạch  cầu ái kiềm làm co thắt phế quản, bản thân PAF là chất trung gian  hóa học thứ phát cũng làm co phế quản. 

Gia tăng tính phản ứng phế quản 

Tăng phản ứng phế quản với các yếu tố kích thích là đặc điểm quan  trọng trong cơ chế bệnh sinh HPQ. Trong nhiều công trình nghiên  cứu, các tác giả cho thấy mức độ tăng phản ứng phế quản phù hợp  với mức độ viêm phế quản. Ngoài ra, sự gia tăng tính phản ứng  phế quản còn có sự tham gia của các yếu tố môi trường, cơ trơn  phế quản, thần kinh. Cơ trơn phế quản của người bệnh hen có phản  ứng quá mức khi cho người bệnh hít các dược chất có tác dụng  co thắt phế quản; phế quản đáp ứng co thắt một cách bất thường.  Đây cũng là phản ứng quá mức của phế quản trước các tác nhân  kích thích từ bên ngoài như dị nguyên, khói bụi các loại, không khí  lạnh, gắng sức, các yếu tố vật lý, hóa học… Tình trạng này có thể  do ở người HPQ có sự mất cân bằng hoạt động giữa hệ adrenergic  và cholinergic, sự phản ứng bất thường của cơ trơn phế quản, sự  gia tăng quá trình viêm phế quản, sự tăng nhạy cảm với dị nguyên. Tóm lại, từ ba quá trình viêm, co thắt phế quản, gia tăng tính phản  

ứng phế quản dần dần làm thay đổi tổ chức giải phẫu bệnh của phế  quản do phù nề niêm mạc phế quản, phân hủy biểu mô phế quản và  làm dày thêm màng cơ bản, phì đại cơ trơn phế quản, thâm nhiễm  tế bào viêm. 

Ngoài ra, hậu quả của ba quá trình trên còn làm tăng số lượng tế  bào tiết nhày, phì đại các tuyến dưới niêm mạc, giãn mạch và tạo  nút nhày trong lòng phế quản. 

Các thuốc điều trị hen phế quản 

Để giải quyết tình trạng viêm đường thở, co thắt phế quản và tăng  phản ứng phế quản, trong điều trị người ta phải dùng thuốc chống  viêm, giãn phế quản và giảm phản ứng phế quản. 

Các thuốc điều trị cắt cơn và kiểm soát triệu chứng

Thuốc kích thích beta₂ tác dụng nhanh SABA (Short Acting β₂ Agonist): Các thuốc nhóm này tác động trên thụ thể beta₂ ở màng tế bào cơ  trơn phế quản thông qua hoạt hóa enzym adenylcyclase làm tăng chuyển hóa ATP thành AMPc làm giãn cơ trơn. Ngoài ra thuốc  cường beta₂ còn có tác dụng giãn mạch, ức chế phóng thích các  chất hóa học trung gian, tăng hoạt động bộ lông chuyển dẫn đến tác  dụng tăng thải chất nhày, ngăn ngừa thoát mạch, tránh phù nề, ức  chế co thắt phế quản do hệ thần kinh NANC (non-adrenergic non  cholinergic) gây ra.  

Thuốc nhóm SABA có tác dụng cắt cơn nhanh (3 – 5 phút) khi dùng  theo đường khí dung, tiêm. Thời gian tác dụng kéo dài 3 – 6 giờ  tuỳ loại thuốc. Đây là thuốc tốt nhất dùng trong cấp cứu cơn hen. Các thuốc kích thích beta₂ nhanh: Salbutamol và terbutalin, gồm  các dạng thuốc như: Salbutamol dạng viên, 2 mg, 4 mg; salbutamol  0,5 mg tiêm dưới da hoặc nhỏ giọt tĩnh mạch qua máy truyền dịch;  salbutamol 5 mg: Dạng khí dung qua máy; salbutamol dạng xịt. Các dạng thuốc khác: Terbutalin 5 mg (viên), terbutalin 0,5 mg  (tiêm), terbutalin 5 mg khí dung, terbutalin dạng xịt.  Tác dụng phụ có thể gặp: Nhịp tim nhanh, đau ngực, run cơ, hạ kali  máu, đau đầu, mày đay. 

Các thuốc kích thích beta₂ tác dụng chậm (LABA: Long Acting  beta₂ Agonist) như formoterol, salmeterol dùng để kiểm soát triệu  chứng. 

Các thuốc nhóm LABA có tác dụng chậm (6 – 12 giờ) nên không  dùng trong điều trị cắt cơn hen, thường dùng điều trị duy trì, kiểm  soát hen vừa và nặng, ngăn chặn triệu chứng về đêm. Các thuốc này cần phối hợp với corticosteroid hít để làm tăng hiệu quả kiểm  soát hen. Các thuốc nhóm LABA có tác dụng giãn phế quản và tăng  khả năng chống viêm của corticosteroid khí dung, chỉ có tác dụng  dự phòng hen. 

Thuốc nhóm xanthin: 

Được sử dụng từ lâu như theophylin, aminophylin. Các thuốc này  có tác dụng giãn phế quản do ức chế enzym phosphodiesterase làm  tăng AMPc trong tế bào. Theophylin còn có tác dụng chống viêm,  điều hòa miễn dịch, bảo vệ phế quản. 

Do giới hạn an toàn giữa liều điều trị và liều độc của theophylin  khá hẹp, nồng độ theophylin huyết tương cần thiết để có hiệu quả  giãn phế quản tốt nhất là 10 – 20 mg/lít trong khi liều độc chỉ trên  20 mg/lít. Do tác dụng giãn phế quản của theophylin không bằng  các thuốc kích thích β₂, trong khi nguy cơ xuất hiện tác dụng không  mong muốn cao nên thuốc này ít được lựa chọn đầu tiên trong điều  trị cắt cơn hen. Các chế phẩm hay dùng là theophylin dạng uống và  dung dịch tiêm aminophylin. Liều lượng như sau: 

Theophylin 100 mg: 4 viên/ngày, chia 2 lần. 

Hiện nay có dạng viên giải phóng chậm theophylin 100 mg,  200 mg, 300 mg, ngày uống 1 – 3 viên. 

Aminophylin 4,8%, ống 5 ml và 2,4%, ống 5 ml. Các thuốc này  pha loãng tiêm tĩnh mạch chậm hoặc truyền nhỏ giọt tĩnh mạch.

ADR: Làm tim đập nhanh, trống ngực, kích thích thần kinh gây  mất ngủ, buồn nôn. 

Thuốc kháng cholinergic 

Acetylcholin được giải phóng từ thần kinh phó giao cảm gây co  thắt phế quản do hoạt hóa các receptor muscarinic M₃ có trong  cơ trơn phế quản. Các thuốc kháng cholinergic có tác dụng kháng  acetylcholin nên gây giãn phế quản. 

Các thuốc này thường dùng phối hợp với các thuốc kích thích β₂ do tác dụng giãn phế quản không mạnh – thuốc được sử dụng là  ipratropium bromid và oxitropium dùng dưới dạng hít và khí dung. ADR hay gặp là khô miệng, chán ăn. 

Thuốc chống viêm corticosteroid 

Corticosteroid là thuốc điều trị rất hiệu quả cho người bệnh hen bởi  chúng làm giảm phản ứng viêm bằng cách làm giảm prostaglandin,  làm tăng nồng độ một số phospholipid màng gây ức chế tổng hợp  prostaglandin, corticosteroid làm giảm tính thấm mao mạch do ức  chế hoạt tính của kinin và nội độc tố vi khuẩn, làm giảm lượng  histamin do bạch cầu ưa bazơ tiết ra. Ngoài ra corticosteroid còn  có tác dụng làm tăng đáp ứng của phế quản với các thuốc kích  thích β₂ khởi phát tác dụng chậm 4 – 6 giờ. Có nhiều dạng bào chế  corticosteroid khác nhau được sử dụng: Dạng thuốc viên, thuốc,  tiêm, hít. 

Thuốc tiêm: Tiêm tĩnh mạch hoặc truyền tĩnh mạch chậm:  Methylprednisolon 40 mg, depersolon 30 mg, dùng để điều trị cấp  cứu cơn hen nặng, liều dùng 2 – 4 mg/kg cân nặng/ngày. Thuốc viên: Prednisolon 5 mg, methylprednisolon 4 mg và 16 mg,  liều dùng 1 mg/kg cân nặng/ngày, uống buổi sáng sau khi ăn và  giảm liều từ từ. 

Thuốc dạng hít: Corticosteroid dạng hít (inhaled corticosteroid ICS) là thuốc hàng đầu trong điều trị dự phòng hen lâu dài.  Các dạng thuốc, hàm lượng: 

Fluticason propionat: 125 mg x 60 và 120 liều. 

Fluticason propionat: 0,5 mg/2 ml x 5 ống/hộp. 

Budesonid: 100 microgam/liều (bình xịt 200 liều). 

Khí dung budesonid đơn liều 0,5 mg/ml: ống 1ml. 

Bột hít qua miệng budesonid 100 microgam, 200 microgam, ống  200 liều. 

Phun mù có định liều (metered dose inhale) budesonid 50  microgam, 200 microgam: Bình xịt 200 liều + đầu tra vào miệng. Beclomethason dipropionat 50 microgam/liều, bình xịt 200 liều. Corticosteroid dạng hít là thuốc điều trị viêm trong HPQ, chúng  làm giảm triệu chứng cơn hen, giảm đáp ứng phế quản, giảm nhu cầu phải sử dụng SABA.  

ADR của các thuốc này có thể là nhiễm nấm Candida ở họng, khàn  giọng, phù mạch, mày đay … 

Thuốc giảm phản ứng phế quản 

Thường dùng thuốc kháng histamin tổng hợp. Các thuốc này có tác  dụng kháng viêm, tác dụng giãn phế quản yếu, nên được sử dụng  trong điều trị dự phòng hen. Thuốc làm giảm triệu chứng, cải thiện  chức năng phổi, giảm sự xuất hiện các cơn hen cấp. Một số thuốc  hay dùng trong điều trị: 

Loratadin 10 mg x 1viên, ngày uống 1 viên. 

Cetirizin 10 mg x 1viên, ngày uống 1 viên. 

Fexofenadin 180 mg x 1viên, ngày uống 1 viên. 

Nhóm thuốc kháng leucotrien: Montelukast; zafirlukast (làm mất  tác dụng của LTD₄). 

Các thuốc điều trị dự phòng kiển soát hen 

Điều trị dự phòng kiểm soát hen có vai trò cực kỳ quan trọng nhằm  cải thiện chất lượng sống do hạn chế đến mức thấp nhất các đợt  hen cấp. 

Các thuốc kích thích β₂ kéo dài LABA và corticosteroid đều có tác  

dụng điều trị dự phòng kiểm soát hen, tuy nhiên khi dùng riêng  rẽ, hiệu quả điều trị không cao. Khi phối hợp thuốc corticosteroid  hít (ICS) với thuốc kích thích β₂ tác dụng dài dạng hít (LABA):  Salmeterol hoặc formoterol thì đem lại sự kiểm soát hen tốt hơn  bằng việc giảm các triệu chứng, cải thiện chức năng phổi và giảm  hẳn những đợt kịch phát ở người bệnh hen nhẹ, trung bình, nặng.  Hai thành phần này cùng có trong một ống hít với liều cố định  salmeterol/fluticason propionat và formoterol/budesonid đang  được sử dụng ngày càng nhiều. 

Sử dụng ống hít phối hợp hai loại thuốc trên dễ dàng và nhanh  chóng kiểm soát triệu chứng và dễ dàng điều chỉnh liều. Ngoài ra  còn làm giảm liều sử dụng corticosteroid đường toàn thân. Các dạng thuốc: 

Salmeterol/fluticason propionat dạng xịt có các hàm lượng 25/50  microgam, 25/125 microgam, 25/250 microgam, mỗi lần xịt 2  nhát, ngày xịt 2 lần sáng – tối. 

Salmeterol/fluticason propionat dạng hít có các hàm lượng 50/100  microgam, 50/250 microgam, 50/500 microgam, mỗi lần 1 nhát  hít, ngày hít 2 lần. Các thuốc trên tùy mức hen nhẹ, vừa, nặng mà dùng liều thích hợp.  Trẻ em thường dùng thuốc có hàm lượng 25/50 microgam. Formoterol/budesonid dạng hít (turbuhaler) có hàm lượng 160/4,5  microgam, mỗi lần hít 1 nhát, ngày hai lần và thêm một nhát hít khi cần thiết để cắt cơn, vì formoterol trong thành phần thuốc có  tác dụng khởi phát giãn phế quản nhanh (3 – 5 phút), điều này cho  thấy thuốc có thể vừa dùng để ngừa cơn vừa để cắt cơn nên được  gọi là phương pháp SMART (Single Inhaler for Maintenance And  Relief Therapy). 

ADR của thuốc là khàn giọng, nấm Candida miệng (sau khi dùng  phải súc miệng bằng nước sạch), run tay, hồi hộp, có thể loạn nhịp  tim, dùng kéo dài có thể làm chậm phát triển chiều cao ở trẻ em.  Trong thực tế, khi đạt được sự kiểm soát triệu chứng với phác đồ  2 lần/ngày, việc điều chỉnh liều thấp nhất có hiệu quả có thể giảm  số lần hít 1 lần/ngày. 

Các bước điều trị để đạt được kiểm soát hen  

Bước 1: Thuốc cắt cơn khi cần. 

Bước này thường áp dụng đối với người bệnh hen nhẹ, thỉnh thoảng  có triệu chứng ho, khò khè, khó thở, xảy ra ban ngày; ban đêm triệu  chứng này xảy ra ngắn và nhẹ. Các thuốc hay dùng là thuốc kích thích β₂ tác dụng nhanh đường  hít như salbutamol, hoặc các thuốc kháng cholinergic hít, thuốc kích thích β₂ tác dụng nhanh dùng uống hoặc theophylin cũng có  thể được sử dụng. 

Đối với người bệnh hen vẫn khó thở khi vận động mặc dù hen được  kiểm soát tốt hoặc đối với người bệnh hen mà triệu chứng khó thở xuất  hiện khi vận động thì có thể dùng thuốc kích thích β₂ tác dụng nhanh  trước khi vận động hoặc để giảm triệu chứng xuất hiện sau vận động. 

Bước 2: Thuốc cắt cơn với một thuốc phòng cơn. 

Điều trị từ bước 2 đến bước 5 là sự kết hợp thuốc cắt cơn khi cần  cùng với thuốc phòng cơn dùng đều đặn. 

Ở bước 2, corticoid hít liều thấp là thuốc phòng cơn để điều trị hen  ở mọi lứa tuổi. 

Một loại thuốc phòng cơn khác là thuốc kháng leucotrien cũng  được sử dụng trong trường hợp người bệnh không thể hay không  muốn dùng corticoid hít do tác dụng phụ của thuốc này. Cũng có  thể dùng theophylin giải phóng chậm, tuy nhiên thuốc này ít được  khuyên dùng thường xuyên. 

Bước 3: Thuốc cắt cơn với 1 hay 2 thuốc phòng cơn.

Thuốc này người ta thường kết hợp một thuốc corticoid hít liều thấp  với thuốc kích thích β₂ tác dụng kéo dài vào trong một dụng cụ hít. Các thuốc hay sử dụng là salmeterol + fluticason propionat hoặc  formoterol + budesonid. 

Các thuốc này làm giảm số lần kịch phát cơn hen và cải thiện kiểm  soát hen ở liều điều trị thấp. 

Có thể phối hợp corticoid hít liều thấp với thuốc kháng leucotrien  hoặc dùng theophylin giải phóng chậm liều thấp. 

Bước 4: Thuốc cắt cơn với 2 thuốc phòng cơn. 

Điều trị được khuyến cáo sử dụng là kết hợp corticoid hít liều trung  bình hay liều cao với thuốc kích thích β₂ tác dụng kéo dài. Tuy nhiên,  tăng liều điều trị corticoid hít từ trung bình sang liều cao ít có hiệu  quả và liều cao chỉ được sử dụng trên cơ sở từ 3 – 6 tháng dùng liều  corticoid hít trung bình kết hợp với thuốc kích thích β₂ kéo dài. Dùng  corticoid hít liều cao kéo dài cũng tăng nguy cơ tác dụng phụ. 

Có thể dùng thuốc kháng leucotrien như là thuốc điều trị phối hợp  với corticoid hít liều trung bình và cao hoặc kết hợp theophylin giải  phóng chậm liều thấp với corticoid hít liều trung bình hoặc cao và  thuốc kích thích β₂ tác dụng kéo dài cũng có kết quả tốt. 

Bước 5: Thuốc cắt cơn và các lựa chọn phòng cơn kết hợp Ngoài các thuốc cắt cơn thuộc nhóm kích thích β₂ kéo dài, kết hợp  dùng corticoid tiêm hoặc uống. Cách dùng này thường có nhiều tác  dụng phụ, do đó chỉ nên dùng phương pháp điều trị này nếu bệnh  hen của người bệnh vẫn tiếp tục không kiểm soát được với các  thuốc điều trị ở bước 4. 

Điều trị giảm bước khi hen được kiểm soát  

Sử dụng an toàn thuốc giảm đau!

Đại cương  Đau là cảm nhận của một cá thể khi bản thân cơ thể bị va chạm ...

Xem thêm...

Khi đã đạt được kiểm soát hen thì việc tiếp tục theo dõi người bệnh  hen là cần thiết để duy trì kiểm soát hen và tìm được bậc điều trị  thấp nhất. Mặt khác, hen là bệnh hay biến đổi, vì vậy điều trị hen  phải được điều chỉnh kịp thời khi mất kiểm soát hen. 

Với thuốc dự phòng hen, tác dụng cải thiện triệu chứng bắt đầu có  hiệu quả trong vài ngày sau khi dùng thuốc và chỉ cải thiện hoàn  toàn phải sau 3 – 4 tháng. Đối với người bệnh nặng không được  điều trị, thời gian có thể kéo dài hơn. 

Khi hen được kiểm soát, liều lượng thuốc có thể giảm như sau: Khi corticoid liều trung bình, liều cao dùng riêng lẻ có thể giảm  liều 50% sau 3 tháng điều trị. 

Khi liều thấp corticoid hít mà kiểm soát được hen có thể dùng 1  lần/ngày. Khi người bệnh hen được kiểm soát bằng corticoid hít và thuốc  kích thích β₂ kéo dài thì giảm liều corticoid hít 50% nhưng vẫn duy  trì kích thích β₂ kéo dài. Nếu hen vẫn được kiểm soát tốt, tiếp tục  giảm liều corticoid hít xuống liều thấp và không dùng thuốc kích  thích β₂ kéo dài.

Điều trị phòng cơn hen có thể ngừng nếu bệnh hen vẫn được kiểm  soát ở liều corticoid thấp nhất và không có triệu chứng hen trong  vòng 1 năm. 

Tăng bước điều trị khi hen không được kiểm soát  Điều trị hen phải được điều chỉnh thường xuyên khi hen không  được kiểm soát 1 tháng sau khi đã tăng liều glucocorticoid gấp đôi  thì tăng bậc điều trị. Các bước lựa chọn điều trị như sau: Sử dụng thuốc kích thích β₂ tác dụng ngắn liều cao để cắt cơn hen. Dùng corticoid đường tiêm tĩnh mạch hoặc uống, hoặc sử dụng  corticoid hít và thuốc kích thích β₂ tác dụng nhanh, kéo dài để vừa  cắt cơn, vừa phòng cơn. 

Cấp cứu cơn hen nặng, nguy kịch  

Các dấu hiệu biểu hiện cơn hen nặng, nguy kịch Số lần thở > 30 lần/phút. 

Mạch nhanh > 120 lần/phút. 

Mạch nghịch đảo > 25 mmHg. 

Nghe phổi im lặng. 

Lưu lượng đỉnh PEF (Peak expiratory flow): < 60% so với lý  thuyết. 

Tím tái. 

Nói: Từng từ. 

Tri giác: Bị kích thích, thường xuyên co kéo cơ hô hấp và hõm ức. PaO₂ > 60 mmHg. 

PaCO₂ < 45 mmHg. 

SaO₂ < 90%. 

Chú ý: Chỉ cần một vài dấu hiệu (không cần thiết phải có tất cả) là  có thể xếp loại hen nặng, nguy cơ. 

Xử trí cơn hen nguy kịch (trong bệnh viện) 

Thở oxy bóp bóng 10 lít/phút. 

Đặt nội khí quản hoặc mở khí quản nếu người bệnh ngạt thở. Adrenalin: Tiêm dưới da hoặc tiêm bắp trong hen cấp hoặc nguy  kịch, mỗi lần 0,3 mg, cứ 5 – 10 phút tiêm nhắc lại. 

Thuốc giãn phế quản kích thích β₂ tác dụng nhanh. Tiêm tĩnh mạch  salbutamol 0,5 mg/ống pha trong dung dịch glucose 5% tiêm bằng  bơm tiêm điện hoặc máy truyền dịch với tốc độ truyền 0,3 mg/ giờ, có thể tăng liều tùy diễn biến nặng của bệnh, terbutalin sulfat  0,5 mg/ống truyền tĩnh mạch với liều giống salbutamol hoặc tiêm  dưới da 0,5 mg/lần trong 4 – 6 giờ. 

Glucocorticosteroid: Tiêm tĩnh mạch methylprenisolon ống 40 mg  x 2 ống hoặc hydrocortison ống 100 mg x 4 ống, cứ mỗi 4 – 6 giờ. Thuốc nhóm xanthin: Aminophylin 4,8% truyền tĩnh mạch  0,5 mg/kg/giờ. 

Magnesi sulfat: Được dùng trong cấp cứu hen. Có tác dụng làm  giảm số lần phải nhập viện, tuy nhiên đây không phải là thuốc được sử dụng thường xuyên. Liều lượng tiêm tĩnh mạch 2 g trong  20 phút hoặc lâu hơn. 

Thuốc điều trị 

Thở oxy qua mặt nạ (3 – 5 lít/phút). 

Thuốc giãn phế quản kích thích β₂ tác dụng nhanh (SABA). Đối  với đợt cấp mức độ nhẹ đến vừa phải xịt họng 2 – 4 nhát cứ mỗi 20  phút trong giờ đầu tiên. Sau giờ đầu tiên, thuốc giãn phế quản kích  thích β₂ phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của cơn hen cấp. Nếu  là đợt cấp nhẹ xịt 2 – 4 nhát trong 3 – 4 giờ, nếu hen mức độ vừa  phải xịt 10 nhát trong 1 – 2 giờ. 

Các thuốc thường dùng: Salbutamol, terbutalin hoặc ipratropium +  salbutamol xịt vào buồng đệm (spacer) để tăng hiệu quả của thuốc.  Nếu tình trạng khó thở không giảm phải chuyển đến cơ sở cấp cứu  bệnh viện.

Glucocorticosteroid: 

Uống prednisolon 0,5 mg – 1 mg/kg cân nặng. 

Hoặc tiêm tĩnh mạch 40 – 80 mg methylprednisolon. Thuốc nhóm xanthin: 

Aminophylin 4,8% (5 ml) hoặc 2,4% (5 ml) pha với 10 ml dung  dịch glucose 5% tiêm tĩnh mạch chậm hoặc truyền tĩnh mạch  0,4 – 0,6 mg/kg/phút. 

Điều trị hen trẻ em  

Thuốc điều trị hen cho trẻ em bao gồm glucocorticoid dạng hít,  kháng leucotrien, theophylin, cromones và LABA dạng uống. Glucocorticoid dạng hít 

Trong điều trị hen cho trẻ em thì dạng thuốc hít được coi là nền  tảng và do đó được khuyến cáo dùng cho trẻ em ở mọi lứa tuổi.

Bảng 1: Liều lượng glucocorticoid dạng hít ở trẻ trên 5 tuổi 

Ghi chú: 

* So sánh dựa trên số liệu hiệu quả. 

** Khi dùng liều cao hàng ngày (trừ khi dùng ngắn hạn) cần tham  khảo ý kiến thầy thuốc để có quyết định sử dụng phối hợp  thuốc ngừa cơn hợp lý. Vì khi dùng liều cao kéo dài có thể có  tác dụng phụ của thuốc. 

*** Có thể cho dùng liều duy nhất trong ngày ở những người  bệnh nhẹ. 

Kháng leucotrien 

Thuốc kháng leucotrien có tác dụng cải thiện triệu chứng lâm sàng  ở tất cả các mức độ hen ở trẻ trên 5 tuổi. 

Thuốc thường dùng montelukast: Trẻ em 2 – 5 tuổi mỗi ngày nhai  1 viên 4 mg hoặc 1 gói 4 mg cốm hạt để uống. Trẻ 6 – 14 tuổi mỗi  ngày nhai 1 viên 5 mg. Tác dụng không mong muốn có thể phát  ban, ngứa, rất hiếm khi có ảo giác, buồn ngủ. 

Thuốc kích thích β₂ tác dụng nhanh (SABA) 

Thường sử dụng dạng xịt, đây là phương pháp điều trị tốt nhất để  cắt cơn hen cho mọi lứa tuổi ở trẻ em. Có thể xịt salbutamol hoặc  terbutalin sulfat, dạng uống chỉ dùng cho trẻ không thể dùng thuốc  dạng xịt. 

Theophylin

Việc sử dụng theophylin đã làm cải thiện mức độ kiểm soát hen và  giảm liều glucocorticoid. 

Nồng độ theophylin được duy trì trong huyết tương từ 55 – 100  micromol/lít (5 – 10 microgam/ml), tương ứng với liều 10 mg/kg/ngày. 

Điều trị cơn hen kịch phát ở trẻ em 

Đặc điểm lâm sàng 

Cơn khó thở khò khè ngày càng tăng, tím tái. 

Thở nhanh, nông (trên 2 tuổi: 30 – 50 lần/phút). 

Co rút lồng ngực. 

Mạch nhanh (trên 2 tuổi: 110 – 130 lần/phút). 

Kích thích, vật vã, quấy khóc. 

Xử trí cấp cứu 

Thở oxy qua mặt nạ (mask) để duy trì SaO₂ ≥ 95%. Thuốc kích thích β₂ tác dụng nhanh 

Xịt salbutamol hoặc terbutalin sulfat tùy mức độ kịch phát: 2 – 4  nhát mỗi 20 phút trong giờ đầu, sau đó 2 – 4 nhát sau 3 – 4 giờ nếu  nhẹ. Mức độ trung bình 6 – 10 nhát trong 1 – 2 giờ. Có thể tiêm dưới da salbutamol 0,5 mg: Trẻ 5 tuổi với liều 5  microgam/kg/lần, trên 5 tuổi 0,15 – 0,5 mg/lần. 

Nếu không có kết quả truyền tĩnh mạch: Salbutamol hoặc terbutalin  sulfat liều 1 – 1,5 microgam/kg cân nặng. 

Thuốc kháng cholinergic 

Xịt ipratropium bromid 2 – 3 nhát/lần, hoặc khí dung ipratropium  bromid cho trẻ dưới 5 tuổi là 1/2 ống, trẻ trên 5 tuổi là 1 ống (250  microgam/2 ml). 

ADR: Khô miệng, kích thích họng, có thể gặp nhịp tim nhanh,  trống ngực. 

Thuốc nhóm xanthin 

Tiêm tĩnh mạch chậm aminophylin 4,8% (5 ml) liều 5 – 7 mg/kg/ lần pha với 20 ml dung dịch glucose 5%. 

Glucocorticoid toàn thân 

Trong cấp cứu thường dùng tiêm tĩnh mạch 1 – 2 mg/kg cân nặng. Bệnh ổn định dùng đường uống. 

Những điều cần chú ý khi điều trị hen  

Những thuốc không được dùng khi điều trị cơn hen cấp.

Các thuốc an thần. 

Thuốc làm loãng đờm, giảm ho. 

Kháng sinh. 

Bù dịch số lượng lớn. 

Đối với phụ nữ mang thai 

Phụ nữ bị hen khi mang thai trước hết phải được kiểm soát hen  triệt để nhằm giảm thấp nhất số lần có cơn khó thở ảnh hưởng đến  thai nhi. 

Khi lên cơn khó thở thuốc dạng hít kích thích β₂ tác dụng nhanh  (SABA) được ưu tiên sử dụng đầu tiên. 

Khi có cơn hen nặng vẫn sử dụng các thuốc cấp cứu hen như những  người bệnh khác.

Nguồn: Dược Thư Quốc Gia