Nội dung chính
Mầm bệnh Dengue xuất huyết
Là do virut dengue gây ra qua vật trung gian truyền bệnh là muỗi Aedes aegypti. Virut có 4typ huyết thanh: I,II,III,IV. Ở nước ta gặp cả 4 typ nhưng chủ yếu là typ I và II.
Nguồn bệnh
Là người bệnh, cần chú ý người mắc thể nhẹ không được quản lý. Khỉ hoang dại cũng chứa mầm bệnh nhưng chưa có bằng chứng truyền bệnh cho người.
Đường lây
Qua muỗi Aedes aegypti là chủ yếu và một số loài muỗi Aedes khác..
Cơ thể cảm thụ
Chủ yếu gặp ở trẻ em, người lớn ít mắc bệnh vì có miễn dịch. Ở địa phương lần đầu có dịch thì mọi lứa tuổi đều có thể mắc bệnh. Không có sự khác nhau về giới tính.
Tình hình dịch, điều kiện phát sinh dịch và phân vùng dịch tễ.
Tình hình dịch
Dịch xuất hiện trong những năm gần đây có su hướng lan rộng không những trong mỗi nước mà còn lan ra nhiều vùng khác nhau trên thế giới.Bệnh có nhiều trường hợp nhẹ, nhưng cũng có nhiều trượng hợp nặng như thể sốc, thể não… Nước ta nằm trong vùng có dịch lưu hành nặng.
Điều kiện phát sinh dịch: Cần có 3 điều kiện.
Mật độ muỗi cao (≤1 con/nhà và ≤50% nhà kế cận có muỗi)
Khí hậu thời tiết thích hợp: Mùa mưa, nhiệt độ thích hợp (bọ gậy phát triển nhanh ở 26°C, virut phát triển nhanh ở 22 °C)
Sinh thái người: Mật độ dân cư cao, chưa có miễn dịch, điều kiện sinh hoạt – vệ sinh thấp…
Phân vùng dịch tễ
Ở nước ta được chia làm 3 vùng:
Vùng 1 có bệnh quanh năm, phát triển dịch mạnh vào mùa thu, gặp chủ yếu ở trẻ em (đồng bằng Cửu long, ven biển miền trung…)
Vùng 2 không có bệnh vào những tháng rét nhưng phát thành dịch vào mùa mưa nóng, gặp cả người lớn và trẻ em (khu 4, đồng bằng bắc bộ…)
Vùng 3 bệnh phát tán ở vài tháng mưa – nóng, thường không thành dịch (Tây nguyên, miền núi phía Bắc…)
Triệu chứng lâm sàng
DXH thể thông thường điển hình
Nung bệnh: Trung bình 4-10 ngày (3-15 ngày)
Khởi phát:Thường là đột ngột bằng sốt cao. Thời kỳ khởi phát thường ngắn.
Toàn phát
a. Hội chứng nhiễm khuẩn- nhiễm độc
Sốt: khởi phát tương đối đột ngột, thường sốt cao, trung bình 4-7 ngày (ít khi≤2 ngày, tuy nhiên có bệnh nhân sốt đến 15-17 ngày). Nhiệt độ thường liên tục cao, cũng có khi sốt dao động. Khi hạ nhiệt độ có thể xuống từ từ, nhưng thường là hạ đột ngột và thường kèm theo hạ huyết áp… một số bệnh nhân có kiểu sốt hai pha.
Có thể gai rét, nhức đầu nhiều, đau mỏi toàn thân, vã mồ hôi, buồn nôn và nôn, ăn ngủ kém, mệt nhiều…
Bạch cầu bình thường hoặc giảm nhẹ.
b. Hội chứng xuất huyết:
Thường gặp ở ngày thứ 4 đến ngày thứ 7 của bệnh (khi đang sốt cao hoặc khi hạ sốt). Có thể gặp một hoặc nhiều dạng xuất huyết kết hợp. Nếu không có xuất huyết tự nhiên thì làm nghiệm pháp dây thắt (Lacet) cũng (+) tính. Các dạng xuất huyết thường gặp là:
- Xuất huyết dưới da có thể gặp dạng chấm, đốm hoặc nốt xuất huyết dưới da, lớn hơn là mảng xuất huyết. Hiếm khi thấy “u” hoặc “bọc” xuất huyết dưới da, thường mọc rải rác khắp cơ thể. Nhưng thường mọc dày ở cẳng tay cẳng chân giống như “dấu hiệu đi bít tất”, những chỗ hay bị va đập thường để lại dải hoặc mảng xuất huyết.
- Xuất huyết niêm mạc: hay gặp nhất là chảy máu cam. Chảy máu lợi, chân răng ít gặp hơn, cũng có khi xuất huyết dưới kết mạc.
- Xuất huyết phủ tạng: phổ biến nhất là xuất huyết tiêu hóa (nôn và ỉa ra máu hoặc ỉa phân đen), xuất huyết tiết niệu (đái ra máu), ho ra máu, xuất huyết não, kinh nguyệt bất thường…
c. Các triệu chứng khác
- Tim mạch: khi mất nước ,mất máu hoặc khi sốc thường mạch nhanh nhỏ yếu. Một số bệnh nhân có mạch nhiệt phân ly… Huyết áp thường giảm khi hạ sốt hoặc khi mất máu nhiều, nặng hơn là tụt huyết áp và sốc
- Tiêu hóa: thường hay đau bụng, đau vùng gan, gan to, có thể có rối loạn tiêu hóa
- Hạch: một số bệnh nhân có hạch sưng đau nhẹ toàn thân, hay gặp trong Dengue xuất huyết, ít gặp hơn trong Dengue cổ điển.
- Ban dát sẩn có thể gặp, nhưng hiếm hơn trong Dengue cổ điển
- Nhức đầu đau mình mẩy… nặng có thể li bì, u ám…
- Hô hấp: có thể viêm đường hô hấp trên xuất hiện sớm giống như cúm. Muộn hơn có thể tràn dịch màng phổi hoặc viêm phổi
- Có biểu hiện mất nước máu cô và rối loạn điện giải
- Rối loạn đông máu do tiểu cầu giảm…
Các thể lâm sàng do virut Dengue gây ra
Dengue cổ điển
Sốt, đau cơ – khớp toàn than, hạch sưng đau toàn than, ban dát sẩn lấm tấm toàn thân… ít có xuất huyết, lacet thất thường, không có sốc, không có xuất huyết phủ tạng, không hôn mê và vàng da… hematocrit và tiểu cầu bình thường.
DXH thể nhẹ, không điển hình (tương đương DXH độ I)
DXH thể điển hình( như trên)
DXH thể sốc (DSS: Dengue Shock Syndrome)
Gặp ở ngày 3-7 ( thường gặp 4-6). Có mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt hoặc kẹt, da lạnh, nhớp nháp, mệt lả…cần phát hiện các dấu hiệu tiền sốc để sử trí kịp thời:
Theo tổ chức Y tế Thế giới(1980):Vật vã hoặc li bì, đau bụng dữ dội, lạnh đầu chi, xung huyết da và đái ít.
Theo nhiều tác giả khác dấu hiệu tiền sốc của DXH có:
- Li bì hoặc vật vã
- Đau bụng dữ dội
- Gan to nhanh chóng
- Xuất huyết phủ tạng và xuất huyết niêm mạc nhiều
- Lạnh đầu chi
- Da khi xung huyết khi hơi tái
- Đái ít
* Đánh giá tiên lượng xấu khi:
- Sốc khi đang sốt cao
- Sốc kèm theo có xuất huyết tiêu hóa và các phủ tạng
- Sốc kèm theo triệu chứng não( hôn mê)
- Sốc có thiểu niệu vô niệu, tiểu cầu giảm, hematocrit tăng, có đông máu nội mạch…
- Sốc có mạch nhanh
- Sốc ở trẻ em
DXH thể xuất huyết phủ tạng: Thường gặp là xuất huyết tiêu hóa, xuất huyết tử cung,đái ra máu
Thể khác
- DXH có đái huyết cầu tố
- DXH thể suy gan cấp
- DXH thể não
Biến chứng
Biến chứng chính: sốc, hôn mê và hội chứng não cấp, phù não nặng, xuất huyết phủ tạng nặng
Biến chứng khác: tràn dịch màng phổi, phù phổi cấp, xuất huyết cơ tim, tràn dịch màng ngoài tim, suy thận cấp…
Phân loại mức độ bệnh
Độ I: Sốt + không có xuất huyết tự nhiên, chỉ có dấu hiệu dây thắt (lacet) (+), có thể tiểu cầu giảm và hematocrit tăng
Độ II: Sốt + xuất huyết tự nhiên (dưới da, niêm mạc,phủ tạng đơn thuần hoặc kết hợp), tiểu cầu giảm, hematocrit tăng
Độ III: Như độ II+ mạch nhanh nhỏ huyết áp tụt hoặc kẹt.
Độ IV: Như độ II + huyết áp không đo được
(độ III, IV là DXH có sốc)
Chẩn đoán
Lâm sàng
- Sốt cấp diễn 2-7 ngày
- Có xuất huyết hoặc ít nhất có dấu hiệu dây thắt
- Gan to
- Tiểu cầu giảm
- Hematocrit tăng
Xét nghiệm đặc hiệu
- Phân lập virut cần làm sớm trong những ngày đầu
- Phản ứng huyết thanh: Elisa, kỹ thuật ức chế ngưng kết hồng cầu.
Điều trị
Nguyên tắc điều trị
- Bổ sung dịch sớm,đủ,tùy theo mức độ
- Hạ nhiệt khi sốt ≥40°C, an thần (nhưng tránh dùng thuốc có salixylat)
- Xử trí tốt mọi xuất huyết, truyền máu khi có xuất huyết phủ tạng và hematocrit không cao…
- Phát hiện xử trí sớm sốc
- Chăm sóc hộ lý, nuôi dưỡng tốt
Bổ sung dịch thể
Nguyên tắc
- Độ I: chủ yếu uống
- Độ II: uống kết hợp truyền
- Độ III: chủ yếu truyền
- Độ IV: truyền tốc độ nhanh
Các dịch thường dùng
Uống ORESOL. Truyền Ringer lactate + Glucose 5%, Natri clorua 0,9% + Glucose 5% (theo tỉ lệ 2/1,3/1 hoặc 1/1). Khi có nhiễm toan thêm Natri bicacbonat đẳng trương (1,4%)
Lượng dịch bổ sung với DXH độ I và II:
Bù dịch sớm để ngăn ngừa sốc. Lượng dịch bổ sung căn cứ vào sốt,mồ hôi, nôn mửa,lượng lước tiểu và hematocrit. Trung bình 2L/24h với người lớn,100ml/24h/1kg cân nặng với trẻ em.
Trường hợp mất nước chưa có sốc
Bổ sung khối lương dịch đã mất:10mL/kg khi mất 1% trọng lượng sau đó truyền dung dịch duy trì theo công thức Halliday và Segar.
| Cân nặng | Lượng dịch truyền duy trì 24h |
| 10kg | 100ml/kg |
| 10-20kg | 1000ml+50ml/ cho 1 kg vượt trên trọng lượng 10kg |
| >20kg | 1500ml+20ml/ cho 1 kg vượt trên trọng lượng 20kg |
Cấp cứu DXH có sốc (độ III, IV)
Bổ sung nhanh 1-20ml/kg trong ≤ 20 phút
Nếu sốc vẫn tiếp tục: cho thở ô xy và đo hematocrit
Nếu hematocrit vẫn cao tiếp tục truyền nhanh nhiều đường, tiêm trực tiếp, bổ sung dung dịch keo Plasma, Dextran, lượng dịch 30 ml/kg rồi giảm xuống 10-20ml khi ha 80mmhg
Nếu hematocrit rất thấp kèm sốc: xem xét khả năng xuất huyết phủ tạng và truyền máu tươi 10ml/kg
Khi ha +100mmHg: truyền duy trì thêm 24-48h. Khi mạch hạ ổn định đái được, thèm ăn thì ngừng truyền.
Xử trí xuất huyết
Xuất huyết dưới da: không cần sử trí. Có thể dùng vitamin C.P, Rutin, thuốc kháng histamine để bảo vệ thành mạch
Xuất huyết niêm mạc: dùng bấc thấm Antipyrin 20% hoặc thuốc co mạch nhét chặt lỗ mũi.
Xuất huyết phủ tạng: truyền máu khi hematocrit thấp. Khi hematocrit cao truyền huyết tương , tiểu cầu.
Hạ sốt, an thần
(không dùng thuốc có salixylat, chỉ dùng acetaminophen (Paracetamol). An thần Seduxen…
Các biện pháp khác:
nghỉ tại giường. Trợ tim mạch. Nuôi dưỡng, vitamin. Thuốc y học cổ truyền
